Pré-admission

ADmission - HospialisationAvant votre intervention/examen, vous devez effectuer des démarches administratives auprès du secrétariat des admissions.

Ces démarches sont réalisées le jour de votre consultation auprès du médecin anesthésiste.
Prévoyez environ 15 minutes auprès du secrétariat.

Pour tous

Au préalable, à votre domicile, il est très important de lire, de compléter et de préparer les documents figurant dans le livret d’accueil :

  • la « demande d’admission » complétée et signée*,
  • 2 copies d’une pièce d’identité valide (votre carte d’identité, passeport ou carte de séjour pour les étrangers),
  • votre carte vitale en cours de validité (la clinique dispose d’une borne pour l’actualiser),
  • votre carte de mutuelle ou la prise en charge (qui peut être faxée au service des admissions 04.74.53.75.04),
  • le devis du praticien signé pour les éventuels dépassements d’honoraires
  • le formulaire « loi informatique et libertés », complété et signé*,
  • le formulaire de désignation de la personne de personne, complété et signé par les 2 personnes : patient et personne de confiance*,
  • le formulaire directives anticipées, complété et signé*.

les documents notés en bleu sont à compléter et signer.

Si vous êtes :

  • en accident du travail/maladie professionnelle, apporter la déclaration d’accident/maladie professionnelle de votre employeur ou pour les exploitants agricoles le nom de l’organisme de prise en charge
  • pensionnés de guerre (article L115 du Code des Pensions Militaires), n’oubliez pas votre carte de soins gratuits.

INFO pour les MINEURS, d’autres documents sont obligatoires

  • une pièce d’identité valide des parents titulaires ou du parent titulaire de l’autorité parentale,
  • le livret de famille,
  • l’autorisation de pratiquer une intervention chirurgicale, une anesthésie, des examens d’imagerie médicale et des actes invasifs, complétée et signée des 2 parents titulaires de l’autorité parentale, même en cas de séparation,
  • l’autorisation de sortie du mineur qui figure sur le document : autorisation de pratiquer une intervention chirurgicale, une anesthésie, des examens d’imagerie médicale et des actes invasifs, avec copie d’une pièce d’identité (carte d’identité, passeport) de l’accompagnant si celui-ci n’est pas l’un des parents de l’enfant.

les documents notés en bleu sont à compléter et signer.

Si vous êtes parent isolé, sans nouvelles de l’autre parent, mais ayant l’autorité parentale conjointe, il vous sera demandé :

  • le dernier numéro de téléphone et/ou l’adresse connu de l’autre parent,
  • la copie de la lettre au Procureur demandant l’autorité parentale unique.

INFO pour les MAJEURS PROTEGES, d’autres documents sont obligatoires

les documents notés en bleu sont à compléter et signer.

Toute identité inexacte vous expose à un risque pour votre prise en charge médicale
Avant de signer votre dossier, nous vous demandons de contrôler l’exactitude de vos noms (nom de naissance ou de famille et nom usuel), de vos prénoms, de votre date et lieu de naissance.
Contenu modifié le 28/03/17